Syndrome du Lacertus Fibrosus

La compression du nerf médian au niveau de la partie proximale de l’avant-bras par le Lacertus Fibrosus (LF) est appelée syndrome du Lacertus. Il s’agit d’un diagnostic encore peu connu et comme il est rarement confirmé par des études d’électromyographique ou d’imagerie, ce diagnostic est fréquemment négligé.

Le syndrome de Lacertus est donc une compression proximal dynamique du nerf médian par la pression du Lacertus fibrosus ou expansion de l’aponévrose bicipitale sur le nerf médian au niveau de l’avant-bras.

Le Lacertus Fibrosus provient du tendon distal du biceps brachial à son bord médial et est dirigé médialement et distalement à travers le rond pronateur juste au-dessus du nerf médian.

Les symptômes classiques du Syndrome du Lacertus  Fibrosus sont : 

• La douleur à la pression du nerf médian sous le Lacertus Fibrosus (zone gâchette).
• La Perte de Force de la main.
• La fatigabilité musculaire à l’effort ou la perte d’endurance.
• Des crampes musculaires de la main.
• Le lâchage d’objets.
• ou simplement  une sensation de gêne non spécifique de l’avant-bras.

La triade clinique classique du syndrome de Lacertus comprend :

•  Une faiblesse des muscles fléchisseurs longs du pouce (FPL), fléchisseur profond des doigts II (FDP II) et fléchisseurs radiaux du carpe (FCR) lors de tests musculaires manuels.(2) 
• Un test d’effondrement sensoriel (ou rayure) (SCT) positif au LF.
• Une zone gâchette douloureuse locale au niveau du nerf médian a son entrée sous le LF.

Le diagnostic de syndrome de Lacertus est réalisé essentiellement sur l’interrogatoire du patient et d’un examen clinique. L’utilisation d’examen d’imagerie n’est pas une étape obligatoire pour confirmer le diagnostic qui s’avère d’ailleurs très souvent non concluante. 

Cependant l’échographie peut être utile dans certains cas, en objectivant une disparité de calibre du nerf médian sous le Lacertus Fibrosus, argument fort pour confirmer la compression du nerf médian sous le Lacertus Fibrosus.

Comme mentionné ci-dessus, le LS est une compression nerveuse dynamique, donc fréquemment non diagnostiquée à l’EMG. 

Les patients qui présentent des signes précoses de LS peuvent bénéficier d’une injection locale de cortisone au bord proximal du LF.

Cela se fait en ambulatoire sous anesthésie locale type Walant , car cela permet au chirurgien de tester la force des muscles juste  après la libération du nerf médian.

Afin de localiser au mieux la zone de compression du nerf médian sous le LF à partir de repères superficiels , le chirurgien place son pouce sur l’épicondyle médial et simultanément son majeur sur le tendon du biceps,  son l’index  tombe alors directement sur la zone de compression   du nerf sous le LF. Un centrage correct nécessite que le côté du bras du patient et la main de l’examinateur soient homolatéraux, ce qui signifie que la main droite du chirurgien est utilisée pour identifier le LF dans le coude droit du patient (et vice versa).

Une incision cutanée transversale médiane, 2 à 3 cm sous le pli du coude est  alors réalisée pour assurer une esthétique post opératoire appropriée. La dissection sous-cutanée permet rapidement l’identification du LF.

Le bord proximal du LF est alors soulevé pour garantir que le faisceau neuro-vasculaire sous-jacent ne soit pas blessé lors de la section complète du LF. Des éventuels vaisseaux perforants traversant le LF peuvent provoquer un hématome postopératoire.

Sous le Lacertus incisé se trouve l’endroit où le nerf médian peut être identifié. Après une hémostase appropriée, la plaie est refermée et un petit pansement  est appliqué. 

La mobilisation du membre supérieur est immédiatement autorisée.

Les patients peuvent retourner au travail le jour même de l’intervention, mais il leur est demandé d’éviter de soulever des objets lourds de plus de 1 à 2 kg pendant 2 semaines. La récupération de la force est la plupart du temps instantané une fois la libération terminée. 

Ceci s’explique par la nature de la compression du nerf médian qui est ischémique et dynamique sans lésion axonale complète et permanente.

Enfin, en plus de confirmer une libération adéquate du nerf, un test de force au Jammar post-opératoire permet aux chirurgiens et aux patients et d’apprécier le succès de l’intervention chirurgicale.

Le syndrome du Lacertus est une cause de compression du nerf médian qui est encore peu connue, mais qui doit être recherchée notamment en cas d’échec ou d’insuffisance d’efficacité de libération chirurgicale du canal carpien. 

Les signes cliniques sont suffisants pour diagnostiquer un patient atteint de LF.

L’imagerie complémentaires tels que l’échographie ou l’IRM peuvent faciliter le diagnostic ou être utilisés pour exclure d’autres causes de compression, tandis que l’EMG présente peu ou pas d’avantages diagnostiques.

Le traitement chirurgical est généralement effectué en ambulatoire sous anesthésie locale qui permet entre autres de tester immédiatement la récupération de force musculaire en post-opératoire.